STUDIE AV PLEURAL FLUID. 7739

I hälsan hos en frisk person har en obetydlig mängd vätska (ca 2 ml), nära i kompositionen till lymfen, vilket underlättar glidning av pleurala blad under andning.

I patogenesen av pleurala effusioner är överträdelse av permeabiliteten hos pleurala blad, vars anatomiska struktur är annorlunda, av stor betydelse. Ribbenet (parietal) pleura innehåller 2-3 gånger mer lymfatiska kärl än blodkärl, de ligger mer ytligt. I det viscerala pleura observeras inversa förhållanden. I avsaknad av inflammation föreligger en hög bilateral (blodhålighet) permeabilitet av pleurablad för små molekyler - vatten, kristalloider och fina proteiner. Sannliga lösningar absorberas i blodet och lymfkärlen genom hela parietal- och viscerala pleuraytan. Fina proteiner kommer från blodkärlen och lämnar pleurhålan genom lymfekanalerna. Proteiner och kolloider resorberas av lymfatisk kärl i parietalpleura. När inflammation uppträder anatomisk och funktionell blockad av pleura-resorberingsapparaten.

Naturen av pleurala effusion beror på dess ursprung. Det finns två typer av pleural effusion: transudat och exudat.

Ett icke-inflammatoriskt exsudat, bestående av serum som sugs genom kärlväggen, kallas transudat eller pleurorrhea. Det förekommer hos patienter med hjärtsvikt i dekompensationsstadiet, med njursjukdom, levercirros, näringsdystrofi, ödemsyndrom av en annan etiologi.

Orsaken till transudat ackumulering i pleurhålan är en ökning av hydrostatiskt tryck i venerna i den stora eller små cirkulationen av blodcirkulationen, en minskning av onkotiskt tryck i plasma som ett resultat av störningar i proteinmetabolism och proteinförlust med urin. Ofta är det bilateralt, det kan kombineras med ackumulering av transudat i bukhålan eller med utbredd ödem i den subkutana vävnaden.

Hydrothorax hos patienter med ascites orsakas av flödet av ascitesvätska i pleurhålan genom defekter i membranet.

Effusion, som är baserat på den inflammatoriska processen, kallas exudat. Beroende på egenskaperna hos den inflammatoriska processen kan exsudatet vara:

6. Anhopningen i blodets pleurala hålighet definieras som hemotorax.

7. När det finns skador på bröstkorgs lymfatisk kanal eller om lymfutflöde från pleurhålan hindras, ackumuleras en chylous effusion, chylotorax i den.

Metodik för pleural punktering. För att få effusion ackumulerad i pleurhålan, producera pleural punktur (thoracocentes) i det åttonde interkostala rummet (längs den övre kanten av IX-ribban) längs linjen som passerar i mitten mellan de bakre axillära och scapulära linjerna. Vanligtvis utförs thoracocentes i patientens position medan man sitter, men i svåra förhållanden kan pleurhålan punkteras i det benägna läget.

Ett viktigt villkor för bröstkaktsuppförande är preliminär grundlig lokalbedövning och strikt överensstämmelse med asepsisreglerna.

I en spruta konstruerad för att samla pleural effusion, är det lämpligt att församla 3-5 droppar heparin för att förhindra koagulering av fibrinogen som finns i exudativ pleural effusion. Behovet av detta beror på det faktum att i processen för koagulering av en pleural effusion i en koagel kan en betydande mängd protein och cellulära element involveras vilket avsevärt minskar informationsinnehållet i studien.

För att undvika en kraftig förskjutning av mediastinum eller utvecklingen av lungödem rekommenderas det inte att samtidigt aspirera mer än 1-1,5 liter vätska från pleurhålan. Pleural effusion uppsamlas i en ren, torr glasbehållare och hela volymen av den resulterande vätskan skickas till laboratoriet för forskning.

Således används en pleural punktur för att:

1.diagnostiska (för att bestämma arten av pleurvätskan för att klargöra diagnosen).

2.Medicinsk behandling (avlägsnande av vätska från håligheten och införande av droger om det behövs).

Studien av pleural effusion tillåter att bestämma dess natur, därför - ursprunget.

Laboratoriet bedriver bedömningen:

1. Fysikaliska (organoleptiska) egenskaper hos pleuralvätska.

2. Kemisk (biokemisk) forskning.

3. Mikroskopi (cytologi).

4. Med den inflammatoriska karaktären av pleural punctate utföra bakteriologisk undersökning.

1. Fysiska egenskaper. Bestäm vätskans natur, färg, genomskinlighet, gravitation:

Transudera - genomskinlig serös, nästan färglös eller med en gulaktig tingsvätska.

Seröst exudat ser lite annorlunda ut än transudat, transparent, gulaktig i färg.

Purulent exudat - gråhvit eller gröngul.

Putrid exudat - matt, grågrön i färg med en skarp lukt.

Hemorragisk exudat - lerig rosa (brun, mörkröd).

Chylous exudat är en mjölkaktig, grumlig vätska med hög fetthalt. Tillsats av eter och kaustik soda orsakar förtydligande av vätskan.

Chyleliknande exsudat - liknar kylevätska. Förutom fettdroppar innehåller celler med fettdegenerering. När man adderar eter lyser inte.

Pseudokilöst exsudat är en grumlig mjölkfärgad vätska som inte innehåller fett.

Kolesterolexsudat är en tjock opaliserande vätska med en gulaktig eller chokladskugga.

konsekvens:

- flytande - transudat, seröst exsudat.

- tjockt purulent exsudat.

transparens:

Transudat och seröst exudat genomskinligt. Hemorragiska, purulenta, chylous-exudater är grumliga.

Bestämning av relativ densitet med urometer:

- mindre än 1015 (vanligen 1006-1012) - transudat.

- mer än 1015 (främst 1018-1022) - exsudat.

2. Kemisk forskning. I grund och botten är att bestämma mängden protein:

- mindre än 30 g / l eller 3% (mestadels 0,5-2,5%) - transudat.

- mer än 30 g / l eller 3% (huvudsakligen 3-8%) - exsudat.

Protein bestäms av Brandberg-Roberts-Stolnikov avelsmetod.

Hos patienter med kakexi och matsdystrofi har exsudat ett lägre proteininnehåll.

Proteinsammansättningen beror på naturen. Albumin råder i transudater, och albumin-globulinförhållandet sträcker sig från 2-4, i exsudat 0,5-2.

Förhållandet mellan protein i pleuralvätskan och plasmaproteininnehållet är mindre än 0,5 för transudat och mer än 0,5 för exudat.

Att direkt i punktprocessen för att identifiera inflammatorisk karaktär av pleurala effusionen är det lämpligt att använda ett prov Rivalta och prov Lukerini.

Prov Rivalta låter dig identifiera serozomucin, vars innehåll är karakteristiskt för exsudatet. Gör provet enligt följande: I en glascylinder innehållande 100 ml 5% lösning av ättiksyra, gör en droppe av den undersökta pleurala effusionen. Utseendet vid platsen för den introducerade droppen av molnliknande opacitet, som faller ned till cylinderns botten, indikerar närvaron av serozomucin i effusionen och därför dess inflammatoriska natur. Om Rivaltas test är positivt, exsudat, om det är negativt, transderar det.

Exempel Lukherini: En droppe punctate sättes till 2 ml av en 3% lösning av väteperoxid på ett klockglas (på svart bakgrund).

Bestäm glukosinnehållet i punkt. För en transudat är ett glukosinnehåll på mer än 3 mmol / l typiskt för ett exsudat mindre än 3 mmol / l.

3. Mikroskopisk undersökning av sediment. För syftet med mikroskopisk undersökning av pleuralinnehållet centrifugeras det och smältämnen framställs från den resulterande fällningen. Naturliga och färgade sedimentpreparationer studeras under ett mikroskop, först under en liten och sedan under hög förstoring med en något sänkt kondensor och något täckt membran.

Erytrocyter i transudater och serösa exsudater är i ett litet antal och är huvudsakligen associerade med traumatisering (blodblandning vid punktpunkten). Hemorragisk exudat innehåller många röda blodkroppar (täcker synfältet). Detta händer med tumörer, hemorragisk diatese, posttraumatisk pleurisy.

Leukocyter i en liten mängd (upp till 15-20 i synfältet) finns i transudater och i stora mängder i exsudater, speciellt purulenta - (leukocyter täcker synfältet).

Om neutrofiler dominerar i exsudatet bekräftar detta den akuta inflammatoriska eller purulenta processen i pleurhålan. Studier av neutrofilernas morfologi kan bedömas på svårighetsgraden av det inflammatoriska svaret. Degenerativa förändringar i neutrofiler (toxisk granularitet, vakuolering av cytoplasma, pyknos av kärnan) med tecken på cellnedbrytning observeras vid svåra purulenta inflammationer.

Lymfocyternas dominans i effusionen (upp till 80%) indikerar ett eventuellt tuberkulärt eller neoplastiskt ursprung.

Eosinofiler finns ofta i seröst exudat och anses vara en manifestation av allergi. Övervägande av eosinofiler (30-80% av alla leukocyter) förekommer i reumatiska effusioner, tuberkulos, skador, tumörer, parasitiska sjukdomar.

Mesotelceller har en storlek på upp till 25 mikron. De detekteras i stort antal i transudater, och i exudatet finns de i maligna tumörer, ibland i tuberkulos. I gamla transudater kan cellerna i mesoteliet vara i form av kluster med uttalade degenerativa förändringar (kallad ringliknande celler).

Tumörceller med uttalad polymorfi ligger övervägande av konglomerat utan tydliga gränser.

Detritus har utseendet av en finkornig gråmassa, finns i purulenta exsudater.

Fettdroppar bryter lätt och är målade med sudan III. De återfinns i purulenta exsudater med cellulär sönderdelning, i kyle och hålliknande exsudater.

Kolesterolkristaller är tunna glänsande plattor med brutna hörn. Identifierad i den gamla inneslutna effusionen, ofta av tuberkulärt ursprung.

Slem upptäcks sällan och är ett tecken på bronchopleural fistel.

Drusor av aktinomycet kan identifieras i exudatet med aktinomykos.

Plasmaceller kan detekteras i seröst eller purulent exsudat under långvariga inflammatoriska processer, med skador.

4. Mikrobiologisk forskning. En grov uppfattning om naturen hos exfudatets mikroflora ger en studie av smuts färgade av Gram.

Mer informativt är sådd på differentierade medier. Såning på sockerbuljong låter dig isolera pyogena gram-positiva mikroorganismer, sådda på gallbuljong - gram-negativa enterobakterier och såga under ett lager av vegetabilisk olja - anaerob mikroflora.

För detektion av mykobakterium tuberkulos utförs bakterioskopi av utstrykningar av pleural effusion färgad med Ziehl-Nelsen. Dessutom används metoden för exudatberikning genom flotation, såväl som histologisk undersökning av pleuralbiopsi och biologiskt test med marsvininfektion. Eftersom lungtubberkulos i överväldigande fall är orsaken till ackumulering av seröst fibrinöst exsudat i pleurhålan är en målinriktad sökning av Mycobacterium tuberculosis viktig för diagnostiska ändamål, inte bara i effusionen utan även i sputumet.

För såddutsöndring på mikrofloran och bestämning av den isolerade patogenens känslighet för antibiotika uppsamlas en del av effusionen i ett sterilt rör och skickas till ett bakteriologiskt laboratorium.

EXEMPEL FÖR TOLKNING AV ANALYS AV PLEURAL LIKVID:

Analys av pleuralvätska: indikationer och tolkning av resultat

Om läkaren säger att vätska har ackumulerats i pleurhålan eller om du har pleurisy, vad betyder detta? Ta reda på vilka tester som krävs för pleuravätska för att ta reda på orsaken till effusion i bröstkaviteten.

Studien av pleurvätska involverar flera tester för att identifiera orsaken till dess överdrivna ackumulering i pleurhålan. Utrymmet mellan parietal och visceral pleura. Vätskans ackumulering i pleurhålan kallas pleural effusion.

Pleuralvätskan produceras av små blodkärl (kapillärer) och evakueras av lymfsystemet. Det förekommer i små mängder mellan parietal och visceral pleura, membranen som täcker bröstväggen från insidan och lungorna utanför, dessa två ark utgör pleurhålan. Normalt är vätskans pleurala kavitet upp till 50 ml, vilket bidrar till att parietala och viscerala pleura sänks i förhållande till varandra under inandning och utandning.

Olika patologiska tillstånd och sjukdomar kan orsaka inflammation i pleura (pleurisy) och ökad ackumulering av pleuralvätska (pleural effusion). Analys av pleurvätskan är en grupp av tester som du kan bestämma orsaken till pleurala effusionen.

Två huvudmekanismer för vätskeackumulering i pleurhålan:

  • Obalansen mellan trycket i blodkärlen och mängden protein i blodet. Ju högre tryck, desto mer vätska utvisas från blodkärlen. Protein rymmer plasma (den flytande delen av blodet) inuti kärlen, ju mindre desto desto mer vätska kommer ut ur kärlen. Vätskan som ackumuleras i pleurhålan i detta fall kallas transudatet. Denna mekanism av förekomst av pleurala effusion är vanligast vid kroniskt hjärtsvikt eller levercirros, i regel finns det bilateral ackumulering av vätska.
  • Skada eller inflammation i pleura - i detta fall kallas pleural effusion exudat. I regel är detta en ensidig skada, ackumulering av exsudat uppträder oftast vid infektioner (lunginflammation, tuberkulos), maligna tumörer (lungcancer, metastatisk lungskada, lymfom, mesoteliom).

Det är mycket viktigt vid den första etappen av den diagnostiska sökningen att bestämma typen av ackumulerad vätska - det här är ett transudat eller exudat, vilket gör det möjligt att minska listan över möjliga orsaker till pleurala effusion. För att göra detta, använd den första uppsättningen tester - antalet celler, innehållet av totalt protein, albumin och laktat dehydrogenas (LDH), vätskans utseende. Om ett exudat bekräftas, kan ytterligare test utföras för att identifiera sjukdomen eller det patologiska tillståndet som orsakar utseende av pleurala effusion.

Vilka indikatorer undersöks?

Laboratorieanalys av pleurvätska hjälper till att diagnostisera en sjukdom som orsakar ackumulering i bröstkaviteten. Som nämnts ovan delas pleurala effusionen i transudat och exudat. Bestämning av mängden totalt protein, albumin, celler i pleuralvätskan, liksom dess utseende, gör det möjligt att skilja transudat från exudat.

  • Transudat: en obalans mellan trycket i blodkärlen, vilket förskjuter vätskan från deras lumen och mängden protein i blodet (det håller vätskan i kärlets lumen) leder till en ackumulation av vätska. De vanligaste orsakerna till transudat är kroniskt hjärtsvikt och levercirros. Om det är bestämt att detta transuderas, utförs inte ytterligare testning av pleuralvätskan.
  • Exudat: Skada eller inflammation i pleura förhindrar evakuering av vätskan. Om det bekräftas att det är ett exsudat, utförs ytterligare testning av pleural effusion. Exudat är resultatet av många sjukdomar och patologiska tillstånd, några av dem är listade nedan:
    • Infektionssjukdomar - orsakade av virus, bakterier eller svampar. Infektionsprocessen i pleura kan förekomma primärt eller sekundärt, det vill säga spridas från andra foci. Till exempel kan ansamling av vätska och vätska åtfölja lunginflammation eller inträffa efter avslutningssteget.
    • Blödning - blodsjukdomar (särskilt de som åtföljs av en kränkning av dess koagulation), pulmonell tromboembolism eller traumatisk skada kan åtföljas av ackumulering av blod i pleurhålan (hemotorax).
    • Kronisk inflammation i pleura (icke-infektiös) - någon kronisk inflammation i lungorna, till exempel på grund av långvarig exponering för asbest (asbestos), sarkoidos eller autoimmuna störningar, såsom reumatoid artrit och systemisk lupus erythematosus.
    • Maligna neoplasmer - lymfom, leukemi, lungcancer, metastatisk lungskada.
    • Andra patologiska tillstånd är idiopatiska (orsak till okänd), hjärtförbindelse, hjärt- eller lungtransplantation, pankreatit, intra-abdominala abscesser.

Ytterligare exudatstudier kan innefatta:

Immunologi och biokemi

Analys av pleuralvätska (tolkning av biokemiska parametrar)

Allmänna egenskaper hos pleurala vätskor

Laboratorietester hjälper till att särskilja pleurvätskan (RV) transudaten från exsudater. Emellertid kan vissa typer av exudativa pleurala effusioner misstänkas helt enkelt genom att observera de allmänna egenskaperna hos bukspottkörteln som erhållits vid punktering av pleurhålan.

Pleuralvätskans färg

  • Uppenbarligen anger purulent PZH empyema
  • Purulent lukt antyder anaerobt empyema.
  • Mjölk, opaliserande bukspottkörtel antyder närvaron av chylotorax, oftast på grund av lymfatisk obstruktion vid maligna tumörer eller skada på lymfkanalen i bröstet under en skada eller kirurgisk ingrepp.
  • Mörkblodig bukspottkörtel kan vara resultatet av skada, malignitet, post-epicardiotomi-syndrom och indikerar behovet av att bestämma provets hematokrit. Hematokriten i bukspottkörteln mer än 50% av nivån av perifer hematokrit bestämmer hemotorax.
  • Den svarta bukspottkörteln föreslår ett begränsat antal sjukdomar, inklusive infektion med Aspergillus niger eller Rizopus oryzae, malignt melanom, lungcancer med lungceller eller bristande pankreatisk pseudocyst.

Karakteristik av normal pleurvätska

  • Transparent plasma ultrafiltrat bildat av parietal pleura
  • PH 7,60-7,64
  • Proteininnehåll mindre än 2% (1-2 g / 100 ml)
  • Mindre än 1000 vita blodkroppar per kubik millimeter
  • Innehållet av glukos motsvarar dess innehåll i plasma
  • Laktat dehydrogenas (LDH) mindre än 50% plasmanzymenivå

Differentiell analys av transudater och exsudater

I enlighet med kriterierna för Light PZh anses vara ett exsudat om den biokemiska analysen avslöjade något av följande:

  • Förhållandet mellan proteinmud och serumprotein mer än 0,5
  • Förhållandet mellan LDH-pleuralvätska och serum LDH är mer än 0,6
  • LDH i pleuralvätska överskrider två tredjedelar av den övre gränsen för enzymets normala aktivitet i serum.

Bukspottkörteln anses vara en transudat om allt ovanstående saknas från kemisk analys av effusion.

Användning av ljuskriterier är endast möjligt med samtidig analys av protein och LDH i pleurvätska och i serum. Känsligheten och specificiteten jämförbar med ljuskriterierna ger emellertid följande indikatorer för analysen av bukspottkörteln:

  • LDH-värdet av pleurala effusion är större än 0,45 för den övre gränsen för normala serumvärden.
  • Kolesterolhalten i bukspottkörteln över 45 mg / 100 ml
  • Proteinivån i bukspottkörteln över 2,9 g / 100 ml.

Om resultaten av ovannämnda test av bukspottkörteln ligger nära gränsvärdena är det nödvändigt att ta hänsyn till sjukdomens kliniska manifestationer.

Hos patienter med hjärtsvikt, som tar långvarig diuretika, manifesteras den koncentrerande effekten av diurese på protein och LDH i bukspottkörteln. I det här fallet är exudaten mer korrekt identifierade.

  • serumproteinskillnad - effusionsprotein 1300-4000 ng / l) - bekräftelse av hjärtsvikt som orsak till pleural effusion.
  • kolesterolnivå i bukspottkörteln> 55 mg / 100 ml och LDH-aktivitet> 200 enheter. / l karakteriserar det som exsudat.

LDH, glukos och pH pleural effusion

Analys av LDH pleural effusion
  • Nivån av LDH i pleurvätskan på mer än 1000 IE / l föreslår empyema, malign effusion, reumatoid effusion eller paragonimos av pleura.
  • Nivån av LDH PZH är förhöjd i effusion med lunginflammation Pneumocystis jiroveci (tidigare P carinii). Diagnosen förutsätter att förhållandet LDH PZH / LDG i serum är mer än 1, och förhållandet PZh protein / serumprotein är mindre än 0,5.
Glukosanalys och pH-bestämning

Glukosinnehållet i bukspottkörteln mäts en timme efter att ett prov har tagits under thoracocentes (under lagring tar bukspottkörtelceller glukos).

  • Låg glukoskoncentration i analysen av bukspottkörteln (30-50 mg / 100) indikerar en malign effusion, tuberkulös pleuris, spridning av matstrupen eller lupuspleur.
  • Mycket låg glukoskoncentration i bukspottkörteln (d.v.s.

Pleuralvätska undersökning

Punktering i pleuralhålan utföres vanligen i det åttonde eller nionde mellankostutrymmet mellan de bakre axillära och skapulära linjerna (respektive området med störst slöhet) i patientens läge sitter med armarna korsade framåt. Provpunkten utförs med en tjock nål, på vilken en 10 eller 20 gramspruta är implanterad; För terapeutisk punktering är det mer lämpligt att använda Poten-apparaten.

Makroskopisk undersökning bestämmer naturen, färg, transparens, relativ densitet av vätskor.

Av naturen de är uppdelade i två huvudgrupper - transudates och ekssudaty.Transsudaty (icke-inflammatoriska vätska) vid en förhöjd venösa trycket (höger kammarsvikt), minskning av onkotiska tryckkärl (betingelser med hypoproteinemi: nefrotiskt syndrom, allvarlig leversjukdom, kakexi), elektrolytmetaboliska störningar, främst en ökning av natriumkoncentrationen (hemodynamiskt hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom), en ökning av produktionen av aldosteron och vissa andra stater.

Exudater (inflammatoriska vätskor) är serösa och serösa-fibrina (med exsudat) om lymfatisk dränering genom bröstkanalen är svårt på grund av kompression av en tumör, förstorade lymfkörtlar, såväl som brott som orsakats av trauma eller tumör), läker spodobnye (kronisk inflammation i serösa membran på grund av rikligt celldebris med fettdegeneration) psevdohileznye (mjölkigt utseende av utsöndringar orsakade inte ökat fettinnehåll i chylous och säregen förändring protein, ibland observeras när lipoid dystrofi njure), kolesterol (med kronisk inkapslade effusioner i pleurhålan), sönderdelad (med tillsats av grov flora).

Färg och transparens i pleurvätskan beror på deras natur. Transudat och serous exudates har en ljusgul färg, transparent; andra typer av exsudater i de flesta fall grumliga, av olika färger.

Den relativa densiteten hos kavitetsvätskor bestäms med användning av en urometer. Transudater har en relativ densitet än exsudater. Den relativa densiteten hos transudater sträcker sig från 1005 till 1015; Den relativa densiteten hos exsudater är vanligtvis högre än 1015.

Bestämningen av proteininnehåll utförs med samma metoder som i urinen eller på liknande sätt som bestämning av protein i blodserumet med hjälp av en refraktometer (se manualerna om biokemi); uttrycka resultat i gram per liter. Transudater innehåller 5-25 g / 1 protein och exsudater innehåller mer än 30 g / l. För en mer detaljerad studie av proteinfraktioner som använder metoden för elektrofores.

Prov Rivalta föreslog att differentiera transudater och exsudater. 100-150 ml destillerat vatten hälles i cylindern, surgöres med 2-3 droppar isättika och provvätskan tillsättes droppvis. Den fallande droppen av exsudat bildar grumlighet i form av ett vitt moln som faller ner till kärlets botten. En droppe transudat bildar inte ett moln eller det är obetydligt och löser sig snabbt. Anledningen till bildandet av grumlighet är innehållet i exudat-seromucin koagulerat under påverkan av ättiksyra.

Mikroskopisk undersökning möjliggör en detaljerad studie av punktcellets cellulära sammansättning. Preparat erhållna från fällningen efter centrifugering av vätskan utsätts för cytologisk undersökning. Före färgpreparat rekommenderas att studeras i en naturlig form under täckglas. Följande element kan hittas i den ursprungliga beredningen.

Erytrocyter i en eller annan mängd är närvarande i vilken vätska som helst. I transudater och serösa exudater detekteras de i en liten mängd; i hemorragiska exsudater täcker de vanligtvis hela synfältet.

Leukocyter i en liten mängd (upp till 15 i synfältet) finns i transudater och i stora mängder i fluider av inflammatoriskt ursprung (särskilt mycket i purulent exsudat). Den kvalitativa sammansättningen av leukocyter (förhållandet mellan enskilda arter) studeras i färgade preparat.

Mesotelcellerna känns igen av sin stora storlek (25-40 mikron), rund eller polygonal form. I transudat stor begränsning, är dessa celler finns i form av kluster undergår degenerativa förändringar - vakuolisering av cytoplasman och utestänga de kärnan till periferin av typ "klackring" celler.

Tumörceller kan misstänks genom placeringen av konglomerat, bristen på klara cellgränser, polymorfism av storlek och form.

Fettdroppar i form av skarpt spridda lätta runda formationer, färgade med Sudan IIIb orangefärg, finns i purulenta exsudater med cellulär sönderdelning och i stora mängder i chyloutsudat.

Kolesterolkristaller är tunna genomskinliga plattor med beskurna hörn. Finns i de gamla encysted-effusionerna, ofta av tuberkulös etiologi.

Laboratoriestudie av pleurvätska

Pleuralvätska undersökning

Sputumanalys

Syftet med lektionen: Att studera de viktigaste laboratoriemetoderna för diagnos av andningssjukdomar (pleural fluid, sputum); Lär dig tolka resultaten av dessa studier.

Praktiska färdigheter: Att kunna göra makroskopiska och mikroskopiska studier av pleuralvätska och sputum; kunna tolka resultaten av undersökningen.

Pleural punktering

Pleural punktering utförs för att avlägsna vätska från pleurhålan, bestämma arten av effusionsvätskan för att klargöra diagnosen och injicera läkemedel i pleurhålan.

En pleural punktering utförs i VII-VIII-interkostalutrymmet längs ribbens övre kant mellan de bakre axillära och scapulära linjerna (i stället för störst slöhet). Före punkteringen behandlas manipulationsfältet med jod och alkohol och därefter lokalbedövning. Punkteringen är gjord av en speciell nål med ett gummirör fäst vid det med ett klämma (för att förhindra att luft kommer in i pleurhålan). En spruta som är fäst vid gummiröret, efter borttagning av klämman, tar bort pleurvätskan.

Vid avlägsnande av en betydande mängd vätska använd anordningen av Poten. I början avlägsnas inte mer än 800-1200 ml vätska, eftersom extraktionen av stora mängder leder till en snabb förskjutning av mediastinala organ i en stor riktning och kan åtföljas av kollaps.

Av blödningens natur är vätskan uppdelad i transudat (icke-inflammatorisk vätska) och exudat (inflammatorisk vätska).

Transudat bildas:

• i hjärtsjukdomar (cirkulationsfel i en stor cirkel, bindande perikardit)

• lever (cirros, portalvein trombos) njure (nefrotiskt syndrom av olika etiologier);

• störning av elektrolytmetabolism, vissa hormoner (aldosteron) och under andra förhållanden.

Exudat och serofibrin karaktär observeras:

• vid exudativ pleurisy av tuberkulär eller reumatisk etiologi,

• serös purulent eller purulent karaktär i bakteriell pleurisy; förskräckt - på grund av tillsats av skrämmande flora

• hemorragisk exudat - med maligna neoplasmer och traumatiska lesioner i pleura, lunginfarkt, tuberkulos;

• chylous - om lymfdränering genom bröstkanalen är svårt på grund av kompression av tumören, förstorade lymfkörtlar; 5.

• kyleliknande - på grund av serös inflammation och rikligt cellulärt förfall med fettdegenerering.

Laboratorieundersökning av pleurvätska

Makroskopisk undersökning av pleuralvätska (natur, färg, transparens, lukt, relativ densitet).

Naturen hos pleurvätskan bestäms på basis av konsistens, färg, transparens, studier av relativ densitet, liksom kemiska studier av proteininnehåll och cellkomposition.

Färg: Transudera vanligtvis blekgul; serös exudat - blek eller gyllene gul; purulent - grågul eller gulgrön; hemorragisk - rosa, mörkröd eller brun; brutna - bruna; Chylous och chylousliknande exsudater liknar utspädd mjölk.

Transparens: Transudat och seröst exsudat är alltid genomskinliga eller lite opaliserande. De återstående grumliga utsöndringar, grumlighet på grund av överflödet av leukocyter (och purulent utsöndringar seropurulent), erytrocyter (hemorragiska utsöndringar), fettdroppar (chylous exsudat), cell detritus (hilezopodobny exsudat).

Lukten är vanligtvis frånvarande. Obehaglig, offensiv lukt är enbart bräcklig exudat, den är orsakad av nedbrytning av protein under anaeroba enzymer i floran.

Den relativa densiteten bestäms med användning av en urometer, en hydrometer kalibrerad i intervallet från 1000 till 1 050. I en smal cylinder häll 50 ml vätska. Urometern sakta nedsänktes i vätskan, var försiktig så att den inte blöts bort över vätskan. Indikationerna tas på den övre menisken, om vätskan är grumlig och på den nedre menisken, om vätskan är klar.

Vid transudera relativa densitetsintervall från 1,005 till 1,015; exsudat har en relativ densitet högre än 1,015.

Kemisk studie av pleurvätska reduceras till definitionen av protein. Transudat innehåller 5-30 g / 1 protein, exsudater innehåller mer än 30 g / l. För att skilja transudater från exsudater föreslogs ett Rivalta-prov: 100-200 ml destillerat vatten i cylindern surgjordes med 2-3 droppar isättika och provvätskan tillsattes droppvis. Den fallande droppen bildar grumlighet i form av ett vitt moln som faller ner till botten av kärlet om testvätskan är ett exsudat (på grund av sero-mucinkoagulering under inverkan av ättiksyra). Opacification bildas inte eller det är obetydligt och löser sig snabbt om testvätskan transuderas. En stor mängd fibrinogen (0,5-1,0 g / l) i exudatet bestämmer dess förmåga att spontant kollapsa.

Mikroskopisk undersökning av pleurvätska

Mikroskopisk undersökning utförs efter pre-centrifugering, medan man undersöker förberedelserna i sin ursprungliga form (obruten) under ett täckglas och preparat som färgas med Romanovsky-Giemsa. Bland de cellulära elementen särskiljs blodelement (röda blodkroppar, leukocyter av olika slag) och vävnadsceller (makrofager, mesotelceller, etc.).

Röda blodkroppar är närvarande i pleurvätskan i en liten mängd (upp till 15 i synfältet). De kommer in i vätskan på grund av en punktering. Det finns många röda blodkroppar i hemorragisk exudat, de täcker vanligtvis hela synfältet.

Leukocyter i en liten mängd (upp till 15-20 i synfältet) finns alltid i transudater. I exsudater, speciellt purulenta, finns de i stort antal, och alla typer av vita blodkroppar som finns i blodet bestäms.

Neutrofiler finns i några exsudater, med en gynnsam förlopp av inflammatorisk process, minskar antalet gradvis, med en ogynnsam (utveckling av purulent inflammation) - ökar dramatiskt. I purulenta exsudater är de dominerande cellerna, och det finns olika former (oförändrade och degenerativa). Med en gynnsam kurs minskar antalet degenerativa former, antalet aktiva neutrofiler ökar.

Lymfocyter finns i transudater i en liten mängd (upp till 10-15 per synfält) och i varje exsudat. I serösa exudater vid sjukdomshöjden dominerar de i den cytologiska bilden och utgör 80-90% av alla leukocyter. Ett stort antal lymfocyter finns också i chylous-exudater.

Eosinofiler kan förekomma i serösa, hemorragiska exsudater av olika etiologier (reumatisk, tuberkulos, posttraumatisk vid resorptionstiden etc.). I eosinofil pleuris är antalet eosinofiler upp till 30-80% av alla cellulära element.

Makrofager finns i purulenta, hemorragiska exsudater.

Mesoteliet (epitel av epitelet) finns i transudater av stort recept i njur- och hjärtsjukdomar och kan råda över andra delar. Dessutom kan mesotelceller detekteras i små mängder i inledningsskedet och i perioden med exsudatresorption och i betydande omfattning finns de ibland i tumörer, speciellt serumkarcinomatos.

Plasmaceller kan detekteras i signifikanta mängder under långvariga inflammatoriska processer i seröst eller purulent exsudat, liksom under resorptionen av sårhemoragiskt exsudat.

Polyblaster - vävnadsceller av olika storlekar finns i purulenta exsudater.

Cellerna av maligna tumörer detekteras vid karcinomatos i pleura på grund av ett primärt (med mesoteliom) eller sekundär (spiring från närliggande och metastaser från avlägsna organ, lymfogranulomatos) lesion. Cytologisk diagnos av cancer är baserad på detektering av konglomerat av atypiska (maligna) celler.

Fettdegenererade celler förekommer i kyleliknande exsudater.

Fettdroppar finns i stora mängder i chylous-exudater, observeras även vid kronisk inflammation i serösa membran, åtföljd av riklig cellupplösning med fettåterfödning (chililiknande exsudat).

Kristaller av fettsyror, hematoidin finns i purulenta och brutna exsudater.

Kolesterolkristaller förekommer med kolesterolexsudater, vilka observeras ganska sällan vid långvariga obsummade pleurala utslag i pleurhålan, vanligtvis av tuberkulosetiologi. Ibland möts i liten mängd i purulenta exsudater.

Pleural effusion. Analys av pleurvätska

Analys av pleurvätska

Analys av pleurvätska bör utföras på följande områden: utseende, cellkomposition, biokemisk och bakteriologisk forskning.

Först och främst vid bedömning av pleural effusion bör det fastställas vad som utgör en pleuralvätska - exudat eller traassudat.

Transudativ effusion uppträder som ett resultat av en kränkning av kapillärt hydrostatiskt eller kolloidt osmotiskt tryck under inverkan av systemiska faktorer.

En ökning av kapillärhydrostatiskt tryck observeras vid kongestiv hjärtsvikt.

Ett exempel på en minskning av onkotiskt tryck i plasma är ett hypoproteinemiskt tillstånd, såsom levercirros. Båda dessa processer bidrar till ackumulering av pleuralvätska med låg proteinhalt.

I motsats härtill är exudativ effusion resultatet av lesioner i pleurytan som leder till ökad kapillärpermeabilitet eller obstruktion av lymfatiska kärl. Skada på pleurala ytan uppträder som ett resultat av en infektiös eller neoplastisk process och bidrar till bildandet av pleuralvätska med hög proteinhalt.

Effusion, koncentrationen av protein som överstiger 3 g / l, vanligtvis kallad exudat. I de senaste studierna noterades att en proteinkoncentration på 3 g / l, taget som gränsvärden vid diagnos av exudativ effusion, leder till fel hos mer än 10% av patienterna.

Bevis har erhållits som indikerar att en mer exakt diagnos av exudativ effusion är möjlig med följande tre kriterier: förhållandet mellan proteinkoncentrationer i pleurvätskan och i blodserum överstiger 0,5; förhållandet mellan LDH i pleurvätskan och serum överskrider 0,6 och koncentrationen av LDH i pleuralvätskan överstiger 200 IE eller 2/3 av den normala nivån av serum LDH. I frånvaro av dessa tecken transdueras effusionen. Sålunda antas att ovanstående kriterier möjliggör den mest exakta och differentierade exudativa och transudativa effekten.

I fliken. 132 är en ofullständig lista över orsakerna till pleurala effusion, uppdelad beroende på om effusionen är ett transudat eller exudat. Det är uppenbart att vid differentialdiagnosen av en transudativ effusion är det nödvändigt att beakta de kliniska tillstånd som orsakas av en ökning av kapillärhydrostatiskt tryck eller kolloidalt osmotiskt tryck - med andra ord hypoproteinemi av någon etiologi.

Orsakerna till exudativ effusion är mer olika, och olika forskningsmetoder kan bidra till att begränsa utbudet av möjliga sjukdomar.

Ibland är det viktigt med mängden vätska. Observera färgen, genomskinligheten, lukten och blodet. De flesta exudativa effusioner och alla transudativa effusioner är transparenta och halmfärgade. Mjölk vit vätska indikerar chylotorax eller kyleexsudat.

Pus talar om empyema. Fetid effusion argumenterar för empyema orsakad av anaeroba mikroorganismer. En högviskös hemorragisk vätska är typisk för malignt mesoteliom.

Bestämning av antalet leukocyter och erytrocyter i pleuralvätskan kan ibland vara till stor hjälp vid differentialdiagnosen av exudativa pleurala effusioner. Intensive hemorragiska effusioner innehåller ofta mer än 10 x 10 11 celler per liter.

Vanligtvis förekommer sådana förändringar som ett resultat av skada (hemotorax), maligna neoplasmer och lungemboli. Vätskans hemorragiska natur ger närvaron av 5-10 x 10 9 röda blodkroppar i 1 liter. För att göra pleuralvätskan blodig fläckar nog för att lägga till 1 ml blod.

Följaktligen ger detekteringen i pleurala effusionen, som har en hemorragisk färgning, mindre än 10 x 10 11 röda blodkroppar per 1 liter i huvudsak ingen diagnostisk hjälp. Transudativa effusioner är sällan hemorragiska, därför bör detekteringen av en hemorragisk effusion mot bakgrund av kongestiv hjärtsvikt tjäna som grund för att hitta en annan diagnos, främst lungemboli komplicerad av lunginfarkt.

En blåmärken i händelse av skada åtföljs också av en hemorragisk effusion. Det finns två sängprov som kan användas för att bestämma om pleuralvätska är hemorragisk i naturen eller är resultatet av en traumatisk pleuralpunktur.

Du kan mäta mängden hematokrit i pleuralvätskan och jämföra den med blodhematokrit. Liknande hematokritvärden gynnar traumatisk punktering, men detsamma kan observeras vid bröstskada och mindre ofta i maligna tumörer.

Dessutom är det möjligt att bestämma om pleurvätska koagulerar. Vätskan som erhålls under traumatisk punktering koagulerar inom några minuter, medan blodet i pleurala effusionen uppträder defibrination efter några timmar eller dagar, och en fullständig koagulering bildas alls inte.

Det totala antalet leukocyter har ett lägre diagnostiskt värde, men det antas att med transudat i 1 liter mindre än 10 x 10 9 leukocyter finns / och med exudat är det mer än 10 x 10 9. Leukocytformeln är informativ i två fall: ett neutrofilt skifte (75%) indikerar en primär inflammatorisk process; lymfocytisk skift (> 50%) - en kronisk exudativ effusion (kan bero på tuberkulos, uremisk eller ravmatoid pleurisy) eller maligna neoplasmer, särskilt lymfom.

Orsaken till förekomsten av mononukleära celler i dessa effusioner är att patienter med dessa sjukdomar vanligen inte observeras i de tidiga stadierna av en akut infektionsprocess. Vid tiden för pleural punktering ersätts akut neutrofilt skift med ett mononukleärt skift.

Eosinofili i pleuralvätskan (> 10 x 10 7 eosinofiler per liter) hjälper vanligen inte till att göra en diagnos, men som det visade sig betyder det att effusionen sannolikt är innesluten och kommer att ha ett gynnsamt resultat. Dessutom gör förekomsten av eosinofiler osannolik diagnosen tuberkulos.

Eosinofiler kan detekteras när luft eller vätska kommer in i pleurhålan. Eosinofil pleural effusion uppträder vid lunginfarkt, nodulär periarterit, liksom hos parasitiska och svampsjukdomar.

I regel varierar glukosinnehållet i pleuralvätskan parallellt med det i serumet. Låg glukos i pleuralvätskan begränsar differentialdiagnosen av orsakerna till exudativ effusion.

Det finns sex patologiska processer som leder till låg glukos i pleuralvätskan: parapneumonisk effusion och först och främst empyema, där glukosinnehållet nästan alltid är lågt. reumatoid pleural effusion (160 U. Somodzhi i 100 ml) i fall av en kombination av pleural effusion med pankreatit. Dessutom kan det vara högt vid spridningen av matstrupen och mindre ofta med maligna tumörer, och den primära tumören ligger ofta utanför bukspottkörteln.

Under de senaste åren har pH-mätningen av pleurvätska dragit stor intresse. Ett pH-värde på mindre än 7,3 begränsar differentialdiagnosen av empyema, maligna tumörer, kollagenos, esofagealbrott och hemotorax och ett pH under 7,0 detekteras endast med pleural empyema, kollagenos och esofagealbrott.

Följaktligen är det låga pH-värdet hos pleurvätskan (

Varning!
Diagnos och föreskriva behandling endast av en läkare med ett heltidsanmälan av patienten.
Medicinska nyheter och artiklar om behandling av cancer och förebyggande av sjukdomar hos vuxna och barn.
Utländska kliniker och sjukhus - behandling av tumörer och rehabilitering utomlands.
Vid användning av material från webbplatsen - krävs den aktiva länken.

Pleural effusion och pleurala vätskeanalys

I utrymmet mellan lungorna och bröstet är en pleurala kavitet med pleuralvätska för smörjning av pleura parietal (parietal) och visceral (lung). Parietal pleura täcker bröstet, mediastinum, membran och revben, viscerala lungor och går in i de djupa luckorna mellan dess lobes. De högra och vänstra pleurala kaviteterna skiljs från varandra av mediastinum.

Pleura är byggt från ett enda lager av celler - mesoteliet, som producerar pleuralvätska genom att kontinuerligt filtrera blod och lymf.

norm

Volymen av pleuralvätska i den normala 0,13 ml / kg kroppsvikt, som för en person som väger 70 kg är 10 ml. Det är genomskinligt (med en ljust gulaktig snitt), steril (utan bakterier eller virus) innehåller väldigt få celler. Nivån av glukos är densamma som i blodet, det minsta proteinet och nästan nollkoncentrationer av enzymer, fetter, mjölksyra.

Pleural effusion

Pleural effusion är en patologisk ackumulering av vätska i pleurhålan, ett symptom på lungsjukdomar, pleura, hjärta och andra organ. Pleural effusion uppträder när det föreligger en obalans mellan bildandet av pleurvätska och dess omvänd sugning i blodet.

Utseendet av pleural effusion är ett symptom på sjukdomen och kräver brådskande diagnos och behandling (inte alltid).

Årligen i USA diagnostiseras 1,5 miljoner fall av pleural effusion, eller 320 fall per 100 tusen av befolkningen per år i industriländer, främst hos äldre människor.

De främsta orsakerna till pleural effusion

  • kongestivt hjärtsvikt
  • tuberkulos och lunginflammation
  • tumör
  • lungemboli

patogenes

Mekanismen för utseendet av pleurala effusion i varje enskild sjukdom är annorlunda.

  • ökad pleural permeabilitet - inflammation, neoplasma, emboli
  • minskning av onkotiskt tryck av proteiner i det blod - nefrotiska syndromet och levercirros
  • ökad kapillärpermeabilitet eller massiv ruptur av blodkärl - skador, tumörer, inflammation, infektioner, lunginfarkt, läkemedelsallergier, uremi, pankreatit
  • ökat hydrostatiskt tryck - hjärtsvikt, överlägset vena cava syndrom
  • minskat tryck i pleuralhålan och lungans oförmåga att fullständigt sprida sig på inspiration - atelektas och fibros i lungan
  • otillräcklig lymfdränering eller fullständig blockering av lymfkörtlarna - trauma, tumörer
  • ökning av volymen av peritoneal vätska i bukhålan och dess penetration genom membranet - levercirros, peritonealdialys
  • flytande framsteg i pleurhålan vid lungödem

När pleuralutflödet av membranets kupol blir platt ökar avståndet mellan lakan i lungan, lungan komprimeras och hjärtat, matstrupen, luftröret och blodkärlen förskjuts, vilket resulterar i andningssvikt och andfåddhet.

Och här finns det ett behov av pleural punktering - avlägsnande av en del av pleural effusion.

Indikationer för pleural punktering

Indikationer för pleural punktering - en oförklarlig ackumulering av vätska i pleurhålan, som åtföljs av andfåddhet, bröstsmärta, hosta, ibland med feber och frossa.

Under pleural punktering fylls flera rör med pleuralvätska och skickas till laboratoriet för undersökning.

Vad forskar?

  • fysikaliska egenskaper - kvantitet, färg, lukt, surhet
  • biokemiska parametrar - totalt protein, albumin, glukos, LDH och andra
  • smearmikroskopi
  • infektionstester

Analys av pleuralvätska utförs för att diagnostisera orsakerna till vätskeackumulering i pleurhålan. Förfarandet för att ta vätska för forskning - pleural punktering eller thoracocentes.

Pleuralvätska är normalt

  • utseende - ren transparent
  • pH 7,60-7,64
  • totalt protein upp till 2% (1-2 g / dl)
  • upp till 1000 vita blodkroppar i mm 3
  • glukos - lika med blodnivån
  • LDH - under 50% blodnivå

Två huvudtyper av patologisk pleurvätska identifieras - transudat och exudat.

transudat

Transudera i pleurhålan - resultatet av en obalans mellan trycket inuti kärlet och utanför det.

skäl

  • hjärtsvikt - vänster ventrikel pumpar inte blod från lungorna otillräckligt
  • levercirros med minskning av totalt protein och albumin, som normalt håller kvar vätska inne i kärlet
  • atelektas - lungkollaps vid blockering av luftens tillgång till bronkus för tumörer eller blockering av lungartären
  • nefrotiskt syndrom - blodproteiner förloras i urinen
  • peritonealdialys - en metod för att rensa blodet för icke-utövande njurar
  • myxedema - svårt sköldkörtelhormonbrist
  • adhesiv perikardit - limplåtar av hjärthöljet (perikardium)
  • cerebrospinalvätska strömmar till pleura - med ventrikulopentrisk skakning, skada eller efter ryggmärgsoperation
  • Duropleural fistel - en sällsynt komplikation av ryggmärgsoperation
  • central venöst kateterförskjutning

Transud egenskaper

Transudatet är klart, halterna av totalt protein, albumin och LDH reduceras, glukoskoncentrationen är densamma som i blodet, det totala antalet celler är normalt eller något ökat.

En pleuralvätska med transudategenskaper föreslår endast 6 analyser - en bedömning av de yttre egenskaperna, totalt protein, albumin, glukos, LDH och mikroskopi.

exsudation

Skador och inflammation i pleura leder till utsöndring.

skäl

  • lunginflammation - inflammation i lungan
  • tuberkulos
  • maligna neoplasmer - lungcancer, pleuralkreft (mesoteliom), metastaser av andra tumörer (bröstcancer, lymfom, leukemi, mindre ofta - ovariecancer, magkreft), sarkom, melanom
  • lungemboli - blockering av lungartären med trombus
  • bindvävssjukdomar - reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus
  • pankreatit - inflammation i bukspottkörteln
  • bröstskada
  • esophageal perforation - direkt kommunikation mellan matstrupen och pleuralhålan, till exempel i fall av esophageal skador, tumörer, brännskador
  • svampinfektion
  • genombrott lungabscess i pleurhålan
  • efter operationen av hjärtbypass
  • perikardiella sjukdomar
  • Meigs syndrom - en kombination av ascites och pleural effusion i godartade äggstockstumörer
  • ovarie hyperstimuleringssyndrom vid in vitro fertilisering
  • asbestos - skador på lungorna vid upprepad kontakt med asbest
  • allvarligt kroniskt njursvikt
  • fistel - anslutning av pleuralhålan med hjärnans ventrikel, med gallvägen, i magen
  • sarkoidos
  • autoimmuna sjukdomar - reumatoid artrit och systemisk lupus erythematosus
  • tumörer - lymfom, leukemi, lungcancer, lungmetastaser, pleural cancer
  • efter hjärtkirurgi, lung- och hjärttransplantation
  • abscess i bukhålan (leverabscess)

Exudategenskaper

Exsudatet är gult och till och med gulgrönt, grumligt. Totalt protein, albumin, LDH ökar signifikant, det totala antalet celler överstiger också normen och glukosen reduceras.